• Aktualności
• O nas
• Dla pacjenta
• Dla lekarza
• Ciekawe linki
• Zainwestuj w domeny

Diagnostyka Alergicznych Nieżyt Nosa

Wywiad

Celem diagnostyki jest nie tylko ustalenie rozpoznania ale także ustalenie potencjalnej przyczyny wywołującej objawy choroby.

Trzy podstawowe pytania stawiane w trakcie ANN diagnostyki to:

• 1. Czy objawy ze strony nosa i innych narządów, które zgłasza chory, mogą mieć podłoże alergiczne?
• 2. Jeśli tak, to na co chory jest uczulony?
• 3. Czy to, na co chory jest uczulony, tłumaczy występowanie objawów?

Typowe objawy alergicznego nieżytu nosa obecności wodnistej wydzieliny z nosa i kichania, świąd nosa, nosogardła i objawów zapalenia spojówek oraz upośledzenie drożności nosa. Ważne jest zwrócenie uwagi na czas trwania dolegliwości (sezonowość objawów), okoliczności związane z początkiem choroby, czynniki nasilające i łagodzące objawy (wewnątrz czy na zewnątrz pomieszczeń), kontakt z potencjalnym alergenem, zastosowane wcześniej leczenie i skuteczność tego leczenia. Niezbędne są również pytania o dolegliwości towarzyszące (kaszel, duszność, świszczący oddech), wywiady rodzinne, tryb życia pacjenta, charakter pracy zawodowej, nawyki żywieniowe, stosowane przewlekle i doraźnie leki i suplementy diety, używki, przebyte choroby, hospitalizacje i operacje. Istotne jest także ustalenie czy i w jaki sposób choroba wpływa na jakość życia chorego, aktywność życiową, zawodową i relacje z otoczeniem.

Obraz kliniczny alergicznego nieżytu nosa może być uzależniony m.in. od rodzaju alergenu, jego stężenia w otoczeniu oraz czasu ekspozycji na dany alergen. Niewielkie stężenie alergenów roztoczy kurzu domowego mogą wywoływać objawy obrzęku błony śluzowej nosa klinicznie wyrażone jako nieznaczne upośledzenie drożności nosa, szczególnie w godzinach nocnych (alergen w poduszce, kołdrze, materacu), a ekspozycja na wysokie stężenie tego samego alergenu wywoła u osoby uczulonej napady kichania, świądu, obfitej wydzieliny z nosa (np. w czasie trzepania dywanu czy odkurzania). Podobnie zróżnicowane mogą być objawy po ekspozycji alergeny pyłku roślin. Kontakt z wysokim stężeniem alergenów pyłku roślin osiągających bardzo wysokie stężenie w atmosferze (np. brzozy, olszy czy traw) wywołuje zwykle nasilone objawy chorobowe, a ekspozycja na alergeny pyłku roślin osiągających zwykle niskie stężenia w atmosferze (np. leszczyna czy komosa) warunkuje wystąpienie objawów o mniejszym nasileniu. Ekspozycja na stężenie 20 ziaren pyłku traw w 1 m3 powietrza wywołujące objawy kliniczne u 25% chorych z uczuleniem na pyłek traw, przy ekspozycji na stężenie 50 ziaren pyłku traw w1m3 powietrza objawy występują chorobowe występują u wszystkich badanych, a przy ekspozycji na stężenie 120 ziaren/m3 obserwowane są nasilone objawy ze strony błony śluzowej nosa oraz objawy z dolnych dróg oddechowych.

Ten sam alergen, nawet niezależnie od stężenia może u różnych chorych wywoływać objawy o różnym nasileniu ale i również o różnym obrazie klinicznym. U części chorych dominuje wyciek wodnistej wydzieliny, świąd i kichanie, a u części upośledzenie drożności nosa.

Zróżnicowanie objawów klinicznych alergicznego nieżytu nosa:

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe polega na przeprowadzeniu pełnego badania lekarskiego, ze szczególnym uwzględnieniem badania laryngologicznego obejmującego rynoskopię przednią, a wybranych przypadkach rynoskopię tylną i badanie endoskopowe jam nosa i nosogardła. Podczas rynoskopii przedniej, wykonywanej za pomocą wziernika nosowego w oświetleniu lampą czołową, ocenia się wygląd błony śluzowej nosa, obecność i charakter wydzieliny w jamach nosa, wygląd małżowin nosowych i przegrody nosa, jak również ewentualną obecność tworów patologicznych (polipów nosa, guzów). Jeśli badanie rynoskopii tylnej i badanie endoskopowe nie jest możliwe do wykonania przez lekarza alergologa, a chory nie był konsultowany laryngologicznie, należy taką konsultację zaplanować. Badanie endoskopowe jest pomocne w diagnostyce różnicowej nieżytów nosa i pozwala uwidocznić skrzywienie przegrody nosa i odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa, obecność polipów, guzów i wydzieliny patologicznej oraz dokładnie zobrazować nosogardło.

U chorych podczas nasilenia objawów alergicznego nieżytu nosa obserwuje się obrzęk błony śluzowej nosa, jej zaczerwienienie, obecność dużej ilości surowiczej lub śluzowej wydzieliny w jamach nosa.

Testy skórne

Testy skórne to wystandaryzowane badanie reaktywności skóry na alergen. Dodatni wynik poprawnie wykonanego testu stanowi dowód swoistej nadreaktywności w wyniku rozwoju uczulenia na testowany alergen [29]. Punktowe testy skórne są obecnie podstawowym badaniem do wykrywania i potwierdzenia uczulenia oraz określenia alergenu uczulającego w mechanizmie IgE-zależnym.

Wynik testu skórnego powinien być konfrontowany z wywiadem ze względu na możliwość występowania dodatniego testu skórnego przy braku objawów podczas kontaktu z alergenem. W przypadku wątpliwości w interpretacji wyników testów skórnych, wskazane jest wykonanie próby prowokacyjnej z alergen lub badaniu poziomu swoistych przeciwciał IgE . Należy pamiętać, że u około 10 % chorych z alergicznym nieżytem nosa wyniki testów skórnych z alergenem są ujemne, a poziom swoistych przeciwciał IgE w surowicy niepodwyższony, pomimo występowania u chorych klasycznych objawów alergicznego nieżytu nosa. Jest to związane z lokalnym występowaniem swoistych przeciwciał IgE w błonie śluzowej nosa przy braku podwyższonego poziomu przeciwciał w surowicy krwi i skórze. Zjawisko to nazywamy „lokalnym alergicznym nieżytem nosa”.

Próby prowokacyjne

Próby prowokacyjne służą potwierdzeniu diagnozy alergii, monitorowaniu terapii lub oceny przebiegu reakcji uczuleniowej w badaniach naukowych. Donosowa próba prowokacyjna polega na podaniu alergenu na powierzchnię błony śluzowej nosa i w najbardziej naturalny sposób odtwarza przebieg reakcji alergicznej.

Rynomanometria i rynometria akustyczna

Do oceny oporu przepływu powietrza przez nos wykorzystywana jest rynomamnometria. Rynometria akustyczna pozwala na nieinwazyjny pomiar przestrzeni wewnątrznosowych. Obie techniki wykorzystywane są w badaniu fizjologii nosa (cykl nosowy), w rynologicznej diagnostyce przed i po operacyjnej, w ocenie terapii leczniczej, w monitorowaniu obturacyjnego bezdechu podczas snu, w ocenie polipów jamy nosa oraz w ocenie donosowych prób prowokacyjnych z alergenem. Kryterium dodatniej próby prowokacyjnej z alergenem stanowi zmniejszenie przekroju poprzecznego jamy nosa o 30% w stosunku do wartości uzyskanej po roztworze kontrolnym.

Cytologia błony śluzowej nosa

Obraz uzyskany w badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa stanowi odzwierciedlenie toczących się w niej procesach chorobowych. W diagnostyce nieżytów nosa materiał do oceny cytologicznej metodą złuszczeniową pobierany jest z małżowiny nosowej dolnej za pomocą specjalnej szczoteczki lub ezy bakteriologicznej. Badanie cytologiczne jest bardzo przydatne do rozpoznania choroby, określenia zaawansowania choroby, ustalenia i monitorowania terapii, a także do różnicowania jednostek chorobowych. W alergicznym sezonowym nieżycie nosa obraz cytologiczny ma typowy obraz zapalenia eozynofilowego, a ilość eozynofili określa nasilenie tego procesu. Ocena cytologiczna błony śluzowej nosa jest bardzo przydatna różnicowaniu alergicznych i niealergicznych nieżytów nosa, a także poszczególnych postaci niealergicznych nieżytów nosa.

Pozostałe badania (IgE, sIgE, tlenki azotu) wykorzystywane w diagnostyce alergicznych nieżytów nosa nie odbiegają od tych wykorzystywanych w diagnostyce innych schorzeń alergicznych.

Diagnostyka różnicowa nieżytów nosa

Alergiczne nieżyty nosa należy różnicować z:

• przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych z polipami nosa
skrzywieniem przegrody nosowej
• przerostem tkanki limfatycznej
• ciałem obcym w jamie nosa
• niedorozwójem nozdrzy tylnych
• nowotworami
  • niezłośliwe
  • złośliwe
• ziarniniakiami
  • ziarniniakowatość Wegenera
  • sarkoidoza
• infekcyjnym nieżytem nosa
• zaburzenia czynności rzęsek
• wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos

oprac. dr med. Piotr Rapiejko (kwiecień 2013, aktualizacja maj 2017)