Alergiczny Nieżyt Nosa

Leczenie alergicznego nieżytu nosa Wykład dla lekarzy "Leczenie ANN wg wytycznych ARIA"

Profilaktyka ANN

Prewencja pierwotna

Prewencja pierwotna alergicznego nieżytu nosa powinna być prowadzona w populacji o dużym ryzyku uczulenia. Na obecnym etapie wiedzy należy zalecać aby kobiety w ciąży i dzieci unikały ekspozycji na dym tytoniowy oraz alergeny zawodowe. Nie jest natomiast zalecane stosowanie diet eliminacyjnych przez kobiety w ciąży i kobiety karmiące piersią w celu zapobiegania rozwojowi alergii u dzieci. Nie jest zalecane również ograniczanie kontaktu niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym ze zwierzętami domowymi w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju alergii. Sugeruje się natomiast stosowanie złożonych interwencji (obejmujących jednoczenie wiele metod) służących ograniczeniu ekspozycji niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym na alergeny roztoczy kurzu domowego.

Prewencja wtórna

Prewencja wtórna obejmuje osoby, u których stwierdza się uczulenie na alergeny, ale nie mają one objawów ze strony górnych dróg oddechowych. W przeciwieństwie do wielu wcześniejszych badań nowe wyniki wskazują, że unikanie ekspozycji na alergeny np. kota we wczesnym okresie życia nie przeciwdziała rozwojowi alergii, a najnowsze badania wskazują wręcz, że wczesny kontakt z psem i kotem może zapobiec rozwojowi alergii skuteczniej niż unikanie narażenia na alergeny .

Prewencja trzeciorzędowa

Prewencja trzeciorzędowa obejmuje działania profilaktyczne stosowane w leczeniu już rozpoznanego alergicznego nieżytu nosa.vU osób z chorobą alergiczną pierwszym krokiem profilaktyczno-leczniczym powinna być identyfikacja i eliminacja narażenia na alergen(y) uczulające (sprawcze). Jest to często możliwe w przypadku alergenów pokarmowych i leków, jednak w przypadku alergenów wziewnych całkowite uniknięcie narażenia zwykle nie jest możliwe z przyczyn praktycznych i (lub) ekonomicznych. Możliwe jest natomiast istotne ograniczenie narażenia. Zawsze należy rozważyć podjęcie kroków w tym kierunku stosując leczenie farmakologiczne lub przed jego podjęciem.

U chorych z alergicznym nieżytem nosa i/lub astmą oskrzelową uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego żadna pojedyncza chemiczna lub fizyczna metoda ograniczenia ekspozycji na alergeny nie jest rekomendowana. Zalecane jest podjęcie wielokierunkowych działań obejmujących jednoczesne stosowanie wielu metod ograniczających ekspozycję na alergeny roztoczy kurzu domowego wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych. U chorych uczulonych na alergeny grzybów i alergeny pyłku roślin oraz alergeny zwierząt domowych zalecane jest podjęcie działań zmierzających do ograniczenia ekspozycji na te alergeny. Całkowite wyeliminowanie ekspozycji na alergeny, a prawdopodobnie również znaczne zmniejszenie ich stężenia, może złagodzić zasilenie objawów alergicznych [6]. U chorych na zawodowy nieżyt nosa i astmę zalecane jest wręcz natychmiastowe całkowite wyeliminowanie ekspozycji na alergen zawodowy. Ograniczenie narażenia na alergen jest podstawową formą postępowania profilaktyczno-leczniczego w chorobach alergicznych.

Leczenie ANN

Celem terapii jest zarówno usunięcie objawów miejscowych poprzez, lokalne zablokowanie zapalnej reakcji alergicznej jak i kompleksowe leczenie z włączeniem elementów profilaktyki, profilaktyki farmakologicznej i zmniejszenia ekspozycji na alergeny.

Należy pamiętać, że jedyną przyczynową metodą leczenia alergicznego nieżytu nosa jest swoista alergenowi immunoterapia. Z uwagi na przewlekły okres leczenia (3-5 lat) i możliwość wystąpienia objawów ubocznych immunoterapię alergenową.

Leczenie schorzeń alergicznych winno rozpoczynać się od próby eliminacji alergenu z otoczenia chorego, lub przynajmniej prowadzić do zmniejszenia ekspozycji na alergen wywołujący objawy chorobowe.. W przypadku okresowego alergicznego nieżytu nosa jest trudne z uwagi na łatwe rozprzestrzenianie się nośników alergenu jakimi są ziarna pyłku roślin wiatropylnych i zarodniki

Leczenie farmakologiczne

Dobór leków uzależniony jest od stopnia nasilenia i rodzaju objawów. Te same objawy chorobowe są diametralnie różnie interpretowane przez różnych chorych w zależności od ich zawodu, wieku a nawet płci. Ważne jest aby leczenie rozpocząć na kilka, kilkanaście dni przed wstąpieniem pierwszych objawów chorobowych. W tym celu można skorzystać z kalendarzy pylenia roślin lub poinstruować chorego aby rozpoczął przyjmowanie zaleconych leków uzyskaniu informacji w formie komunikatu o pyleniu roślin o wystąpieniu średnich stężeń pyłku uczulających go roślin, lub najpóźniej w dniu pojawienia się pierwszych objawów chorobowych. Pozwoli to na wykorzystanie efektu profilaktycznego działa leków (zarówno na błonę śluzową nosa) i wielu przypadkach może zapobiec pojawieniu się objawów chorobowych.

Zaktualizowane zalecenia ARIA 2010 wskazują donosowe glikokortykosteroidy jako zasadniczą grupę leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa zarówno u dzieci jak i dorosłych. Chory cierpiący na alergiczny nieżyt nosa i spojówek zgłasza się zwykle do lekarza jedynie w okresie największego nasilenia dolegliwości chorobowych, tymczasem proces zapalenia alergicznego toczy się w tkankach eksponowanych na alergeny przez cały okres kontaktu z alergenem.

Leczenie, jeśli ma być kompleksowe i zapobiegać rozwojowi choroby, powinno być oparte na lekach przeciwzapalnych czyli glikokorykosteroidach podawanych donosowo. Stosując donosowe glikokortykosteroidy nie skupiamy się tylko na usunięciu objawów, ale mając do dyspozycji bardzo nowoczesne i co ważne bezpieczne preparaty możemy powstrzymać procesu zapalenia alergicznego i zmniejszyć ryzyko powikłań. Leki przeciwhistaminowe mają nadal swoje bardzo ważne miejsce w leczeniu schorzeń alergicznych błony śluzowej nosa, jednak to miejscowo działające glikokortykosteroidy są obecnie uznawane za podstawę terapii alergicznego zapalenie błony sluzowej nosa. Pełne działanie donosowych glikokortykosterodiów odczuwalne jest przez chorych po kilku dniach stosowania leków, dlatego w począkowym okresie leczenia, należy równoczesnie zastosować leki zmniejszające obrzęk błony sluzowej nosa (miejscowo lub ogólnie) oraz leki przeciwhistaminowe (donosowo lub doustnie).

Wielu chorych, szczególnie w przypadkach gdy objawy obejmują zarówno nos, oczy, gardło i skórę wymaga stałego leczenia skojarzonego obejmującego zarówno usuwanie alergenu z błony śluzowej jak i donosowe glikortkosteroidy oraz leki antyhistaminowe. Gdy chory zgłasza się z ciężkimi objawami, którym towarzyszy niedrożność przewodów nosowych niezbędne jest włączenie leków obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa. Dopiero po kilkunastu minutach od udrożnienia przewodów nosowych i oczyszczeniu jam nosa z zalegającej wydzieliny przy pomocy roztworów wody morskiej lub soli fizjologicznej powinny być podawane donosowo zasadnicze leki jakimi są kortykosteroidy miejscowo działające (podawane w formie roztworów aerozolowych na błonę śluzową nosa) i /lub leki przeciwhistaminowe donosowo. Niedrożność przewodów nosowych uniemożliwia bowiem penetrację substancji czynnej do jam nosa.

Kortykosteroidy donosowe

Regularne zapobiegawcze stosowanie kortykosteroidów donosowo skutecznie usuwa objawy niedrożności nosa, wyciek, kichanie oraz świąd nosa. Obecnie dostępne są nowoczesne preparaty donosowe, które są dobrze tolerowane i można je stosować przewlekle z uwagi na bardzo niską biodostępność (w przypadku nowoczesnych leków nawet poniżej 0,5%).

Wpływ kortykosteroidów stosowanych miejscowo na niedrożność nosa oraz ich właściwości przeciwzapalne dają tym lekom olbrzymią przewagę nad innymi lekami. Działanie glikokortyksteroidów donosowych rozwija się jednak stosunkowo wolno (8-12 h), a maksymalny efekt zostaje osiągnięty w ciągu kilku dni. Kortykosteroidy donosowe powinno się stosować regularnie, a u większości chorych, w celu osiągnięcia maksymalnego efektu, należy rozważyć rozpoczęcie leczenie na około 7-10 dni przed sezonem pylenia.

Sporadycznie występującymi miejscowymi skutkami ubocznymi kortykosteroidów donosowych są: tworzenie się strupów, wysuszenie błony śluzowej, niewielkie krwawienie z nosa; zazwyczaj są one łagodne i są najczęściej związane z nieprawidłową techniką przyjmowania preparatu donosowego. Chorym należy wytłumaczyć technikę stosowania leków donosowych pamiętając aby dozownik był skierowany w trakcie aplikacji na boczną ścianę nosa, a nie na przegrodę. Pomocne może być użycie prawej ręki przy aplikacji aerozolu do lewego przewodu nosowego, a lewej ręki przy aplikacji leku do prawego przewodu nosowego.

Przy zastosowaniem leków w aerozolu na błonę śluzową nosa należy oczyścić nos np. poprzez przepłukanie jam nosa roztworem wody morskiej lub soli fizjologicznej .

Nowoczesne glikokortykosteroidy stosowane do nosa w standardowych dawkach są pozbawione działania ogólnoustrojowego i mogą być podobnie jak w astmie stosowane przewlekle.

Leki przeciwhistaminowe

Pierwsza generacja leków obok zasadniczego blokowania receptorów histaminowych wykazuje powinowactwo do innych receptorów: serotoninergicznych, cholinergicznych (działanie atropinowe), adrenergicznych i dopaminergicznych. Leki te wykazują wyraźne, choć zmienne osobniczo działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy objawiające się sennością, otępieniem, zaburzeniami koncentracji i koordynacji ruchowej, a wynikają głównie z powinowactwa do receptorów H1 zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym. Objawy te uniemożliwiają obsługę maszyn i pojazdów mechanicznych. Leki antyhistaminowe pierwszej generacji nie powinny być stosowane w leczeniu alergicznego nieżytu nosa.

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji charakteryzują się dużą selektywnością, dobrą penetracją do tkanek, silnym działaniem na obwodowe receptory H1 oraz słabym przenikaniem przez barierę krew-mózg. Leki drugiej generacji charakteryzują się dużą rozpiętością terapeutyczną i stosunkowo małą toksycznością. Blokując wybiórczo tyko receptor H1 pozbawione są wielu działań niepożądanych, które są efektem działania leków pierwszej generacji. Działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy wykazują w stopniu nieistotnie większym niż placebo, aczkolwiek wyraźna jest tu zmienność osobnicza. W większości krajów istnieją bardzo rygorystyczne zalecenia dotyczące stosowania leków antyhistaminowych (również II generacji) u osób obsługujących urządzenia mechaniczne. Za całkowicie pozbawiony efektu sedacji (również z zwiększonych dawkach) uznawana jest bilastyna, desloratadyna, feksofenadyna i rupadatyna oraz loaratadyna w pojedynczej dawce 10 mg. Biorąc pod uwagę zbliżone efekty terapeutyczne w odniesieniu do usuwania objawów alergicznego nieżytu nosa uzyskiwane po zastosowaniu różnych preparatów przeciwhistaminowych celowe wydaje się stosowanie wyłącznie leków pozbawionych sedacji

Leki przeciwhistaminowe redukują wydzielinę z nosa, świąd nosa i kichanie. Leki te stosowane doustnie nie są w skuteczne w usuwaniu już istniejącej blokady nosa, nadreaktywności błony śluzowej i zaburzeń węchu, które zależą od innych niż histamina mediatorów, zastosowane jednak odpowiednio wcześnie przed ekspozycją na alergen mogą w pewnym stopniu przeciwdziałać występowaniu obrzęku błony śluzowej nosa i blokady nosa.

W przypadku konieczności uzyskania bardzo szybkiego efektu terapeutycznego (5-10 minut) celowe może być włączenie leków przeciwhistaminowych stosowanych miejscowo na błonę śluzową nosa (w formie aerozolu). Miejscowo działające, donosowe leki przeciwhistaminowe mają również zastosowanie u chorych u których objawy występują sporadycznie (np. 1x w tygodniu przez kilka godzin) i przewlekłe stosowanie leczenia np. miejscowymi glikokorytykosteroidami nie byłoby celowe.

Miejscowo podany lek przeciwhistaminowy osiąga w błonie śluzowej nosa wielokrotnie wyższe stężenia niż w przypadku podania doustnego, dzięki czemu może wykazywać szybkie działanie (już po 10 min od podania) oraz działanie pozareceptorowe.

W przypadku braku skuteczności leczenia niezbędne jest skierowanie chorego na konsultację alergologiczną w celu rozważenia zastosowania immunoterapii swositej alergenowej.

Leczenie alergicznego nieżytu nosa musi być bowiem zawsze dostosowane do konkretnego chorego i uzależnione od rodzaju alergenu odpowiedzialnego za wystąpienie objawów, nasilenia dolegliwości, a nawet zawodu czy miejsca zamieszkania chorego.

Alergiczny nieżyt nosa i astma często współistnieją ze sobą co nasuwa koncepcję "jedne drogi oddechowe, jedna choroba". Nieżyt nosa i astmę łączy podobna charakterystyka epidemiologiczna, anatomopatologiczna i patofizjologiczna oraz podobne metody leczenia. W związku z tym chorych z przewlekłym alergicznym nieżytem nosa należy diagnozować w kierunku astmy, a chorych na astmę - w kierunku nieżytu nosa. Najlepszą metodą postępowania jest skuteczne leczenie równocześnie choroby górnych i dolnych dróg oddechowych.

Preparaty złożone

W celu uzyskania szybszego i pełnego efektu terapeutycznego w leczeniu alergicznego nieżytu nosa stosuje się najczęściej jednocześnie donosowe glikokortykosteroidy jak i leki przeciwhistaminowe (zarówno doustnie jak i donosowo). Z uwagi na utrudnione, jednoczasowe stosowanie kilku preparatów donosowych opracowano donosowy preparat łącząc donosowy glikokortykoteroid z donosowym lekiem przeciwhistaminowym. Miejscowo podany lek przeciwhistaminowy osiąga w błonie śluzowej nosa wielokrotnie wyższe stężenia niż w przypadku podania doustnego, dzięki czemu może wykazywać szybkie działanie (już po 10 min od podania).

Oprac. dr med. Piotr Rapiejko , (kwiecień 2013, aktualizacja maj 2017)